Servicios para afiliados de un plan de salud regional de Estados Unidos

El cliente es un plan de salud regional en el sureste de Estados Unidos que cubre aproximadamente 810,000 afiliados en los ramos comercial, de marketplace y Medicare Advantage. Servicios para afiliados atiende consultas de beneficios, estado de reclamaciones, preguntas sobre la red de prestadores y estado de autorización previa. Cerca del 22% de los afiliados es hispanohablante.

El desempeño de servicios para afiliados se había degradado a un nivel que atraía la atención regulatoria. La velocidad promedio de respuesta se situaba en 408 segundos, muy por encima de las expectativas contractuales y regulatorias. El abandono en la inscripción anual superaba el 30%. El plan había recibido quejas escaladas por canales estatales, y su exposición en las calificaciones por estrellas de Medicare Advantage en las medidas de experiencia del afiliado se había convertido en una preocupación a nivel de junta con consecuencias directas sobre los ingresos. Los contactos repetidos consumían una gran parte de la capacidad. Cerca del 37% de las consultas de estado de reclamaciones eran repeticiones de afiliados que habían recibido una respuesta incompleta, cada una consumiendo capacidad que de otro modo habría reducido la fila. La dimensión de cumplimiento limitaba las opciones. Servicios para afiliados maneja información de salud protegida, y la experiencia offshore previa del plan había producido un hallazgo de auditoría interna sobre controles de acceso que hizo a su función de cumplimiento resistente a cualquier propuesta offshore, con dos miembros de la junta prefiriendo solo operaciones en el país a pesar del costo. La expansión en el país no era costeable a la escala requerida sin romper la relación de gastos administrativos del plan.

Corpshore Colombia fue seleccionada tras una evaluación liderada por cumplimiento en la que el oficial de privacidad del plan participó desde la primera reunión. Los factores materiales fueron el entorno de control documentado y alineado con HIPAA, la gobernanza de la matriz de Toronto que aportaba una contraparte contractual norteamericana, y la aceptación por parte de Corpshore de una cláusula de derecho de auditoría con inspección en sitio en Bogotá.

La geografía nearshore tuvo un peso propio. Un vuelo de aproximadamente cuatro horas desde el sureste de Estados Unidos hizo práctica la auditoría física de una forma que el acuerdo offshore previo del plan no había permitido, y el oficial de privacidad ha realizado desde entonces dos revisiones en sitio.

Ochenta y seis agentes en Bogotá: 66 con inglés como idioma principal y 20 bilingües en español, con siete líderes de equipo, tres analistas de calidad y un responsable de cumplimiento dedicado que reporta funcionalmente al oficial de privacidad del plan. La cobertura va de 08:00 a 20:00 hora del Este de EE. UU. de lunes a viernes con horario extendido los fines de semana durante la inscripción anual, escalando a 120 agentes para la inscripción. El trabajo se realiza en un área físicamente segregada con exigencia de escritorio limpio, sin dispositivos personales y con registro de acceso a nivel de sesión.

Atacar los contactos repetidos, no el tiempo de fila. La velocidad promedio de respuesta era el síntoma; los contactos repetidos eran una parte sustancial de la causa. La primera intervención apuntó a la completitud de la resolución en el estado de reclamaciones, quitando demanda de la fila en lugar de sumar oferta. Protocolo de respuesta completa. Los agentes fueron capacitados y medidos en dar una disposición completa, cuál es el estado, por qué, qué sigue y para cuándo, en lugar de leer un código. La puntuación de calidad se reconstruyó en torno a la completitud. El cumplimiento como disciplina operativa. El responsable de cumplimiento dedicado lidera una revisión de controles mensual, la recertificación de accesos trimestral y un protocolo de incidentes documentado, produciendo los mismos reportes que producen las funciones internas del plan.

El pico de inscripción como evento planeado. La capacidad para la inscripción anual se planea desde julio, se capacita en septiembre y está en operación en octubre, tomada de un grupo recurrente siempre que es posible.

Velocidad promedio de respuesta de servicios para afiliados

La velocidad promedio de respuesta cayó de 408 segundos a 60 segundos para el mes 12. El abandono en la inscripción anual cayó de más del 30% a 6.2% en el primer periodo de inscripción bajo el contrato. La tasa de contacto repetido en el estado de reclamaciones cayó de 37% a 12%, que el plan identifica como el principal motor de la mejora de la fila. El plan no registró hallazgos de auditoría relacionados con HIPAA contra la operación de Corpshore a lo largo de dos ciclos de revisión, y su oficial de privacidad completó dos revisiones en sitio.

El protocolo de respuesta completa y la rúbrica de calidad reconstruida han sido adoptados por las funciones de servicio internas restantes del plan. El modelo operativo de cumplimiento se ha convertido en el estándar del plan para todas las funciones tercerizadas. Desde entonces se ha contratado a Corpshore Colombia para el ramo de servicios a prestadores del plan.