Serviços ao beneficiário para um plano de saúde regional dos Estados Unidos

O cliente é um plano de saúde regional no sudeste dos Estados Unidos que cobre aproximadamente 810.000 beneficiários nas linhas comercial, de marketplace e Medicare Advantage. Os serviços ao beneficiário tratam de consultas sobre benefícios, situação de sinistros, dúvidas sobre a rede de prestadores e situação de autorização prévia. Cerca de 22% dos beneficiários falam espanhol.

O desempenho dos serviços ao beneficiário havia se degradado a um nível que atraía atenção regulatória. A velocidade média de atendimento estava em 408 segundos, bem além das expectativas contratuais e regulatórias. O abandono na inscrição anual ultrapassava 30%. O plano havia recebido reclamações escaladas por canais estaduais, e sua exposição às classificações de estrelas do Medicare Advantage nas medidas de experiência do beneficiário havia se tornado uma preocupação em nível de conselho, com consequências diretas de receita. Os contatos repetidos consumiam uma grande parcela da capacidade. Cerca de 37% das consultas sobre situação de sinistros eram repetições de beneficiários que haviam recebido uma resposta incompleta, cada uma consumindo capacidade que de outra forma teria reduzido a fila. A dimensão de compliance restringia as opções. Os serviços ao beneficiário tratam de informações de saúde protegidas, e a experiência offshore anterior do plano havia produzido um achado de auditoria interna sobre controles de acesso que tornou sua função de compliance resistente a qualquer proposta offshore, com dois membros do conselho preferindo apenas operações onshore apesar do custo. A expansão onshore não era acessível na escala necessária sem romper o índice de despesas administrativas do plano.

A Corpshore Colombia foi selecionada após uma avaliação conduzida por compliance, na qual o encarregado de privacidade do plano participou desde a primeira reunião. Os fatores relevantes foram o ambiente de controle documentado e alinhado à HIPAA, a governança da controladora em Toronto fornecendo uma contraparte contratual norte-americana, e a aceitação pela Corpshore de uma cláusula de direito de auditoria com inspeção presencial em Bogotá.

A geografia nearshore teve peso próprio. Um voo de cerca de quatro horas a partir do sudeste dos Estados Unidos tornou a auditoria física prática de uma forma que o arranjo offshore anterior do plano não tornara, e o encarregado de privacidade já conduziu duas revisões presenciais desde então.

Oitenta e seis agentes em Bogotá: 66 com inglês como idioma principal e 20 bilíngues em espanhol, com sete líderes de equipe, três analistas de QA e um responsável dedicado por compliance, que se reporta funcionalmente ao encarregado de privacidade do plano. A cobertura vai das 08:00 às 20:00 do horário do Leste dos EUA de segunda a sexta, com horários estendidos nos fins de semana durante a inscrição anual, escalando para 120 agentes na inscrição. O trabalho é realizado em uma área fisicamente segregada, com política de mesa limpa, sem dispositivos pessoais e com registro de acesso em nível de sessão.

Atacar os contatos repetidos, não o tempo de fila. A velocidade média de atendimento era o sintoma; os contatos repetidos eram uma parte substancial da causa. A primeira intervenção mirou a completude da resolução na situação de sinistros, removendo demanda da fila em vez de acrescentar oferta. Protocolo de resposta completa. Os agentes foram treinados e medidos por fornecer uma disposição completa, qual é a situação, por quê, o que acontece a seguir e até quando, em vez de ler um código. A pontuação de qualidade foi reconstruída em torno da completude. Compliance como disciplina operacional. O responsável dedicado por compliance conduz a revisão mensal de controles, a recertificação trimestral de acesso e um protocolo documentado de incidentes, produzindo os mesmos relatórios que as funções internas do plano produzem.

Surto de inscrição como evento planejado. A capacidade da inscrição anual é planejada a partir de julho, treinada em setembro e ativa em outubro, extraída de um pool de retornantes sempre que possível.

Velocidade média de atendimento dos serviços ao beneficiário

A velocidade média de atendimento caiu de 408 segundos para 60 segundos até o mês 12. O abandono na inscrição anual caiu de mais de 30% para 6,2% no primeiro período de inscrição sob o projeto. A taxa de contato repetido na situação de sinistros caiu de 37% para 12%, o que o plano identifica como o principal motor da melhora da fila. O plano não registrou nenhum achado de auditoria relacionado à HIPAA contra a operação da Corpshore ao longo de dois ciclos de revisão, e seu encarregado de privacidade concluiu duas revisões presenciais.

O protocolo de resposta completa e a rubrica de qualidade reconstruída foram adotados pelas demais funções internas de atendimento do plano. O modelo operacional de compliance tornou-se o padrão do plano para todas as funções terceirizadas. A Corpshore Colombia foi desde então contratada para a linha de serviços a prestadores do plano.