Services aux adhérents pour un régime de santé régional des États-Unis

Le client est un régime de santé régional du sud-est des États-Unis couvrant environ 810 000 adhérents sur les branches commerciale, place de marché et Medicare Advantage. Les services aux adhérents traitent les demandes de prestations, le statut des remboursements, les questions sur le réseau de prestataires et le statut des autorisations préalables. Environ 22 % des adhérents sont hispanophones.

La performance des services aux adhérents s'était dégradée à un niveau attirant l'attention du régulateur. La vitesse moyenne de réponse s'établissait à 408 secondes, bien au-delà des attentes contractuelles et réglementaires. L'abandon lors de l'adhésion annuelle dépassait 30 %. Le régime avait reçu des plaintes escaladées par les canaux de l'État, et son exposition aux étoiles Medicare Advantage sur les mesures d'expérience adhérent était devenue une préoccupation au niveau du conseil d'administration avec des conséquences directes sur le revenu. Les contacts répétés consommaient une large part de la capacité. Environ 37 % des demandes de statut de remboursement étaient des répétitions d'adhérents ayant reçu une réponse incomplète, chacune consommant une capacité qui aurait sinon réduit la file. La dimension conformité limitait les options. Les services aux adhérents traitent des informations de santé protégées, et l'expérience offshore antérieure du régime avait produit un constat d'audit interne sur les contrôles d'accès qui avait rendu sa fonction conformité réfractaire à toute proposition offshore, deux membres du conseil préférant le tout onshore malgré le coût. L'expansion onshore n'était pas envisageable à l'échelle requise sans dépasser le ratio de frais administratifs du régime.

Corpshore Colombia a été retenue à l'issue d'une évaluation menée par la conformité à laquelle le délégué à la protection de la vie privée du régime a participé dès la première réunion. Les facteurs déterminants ont été l'environnement de contrôle documenté et aligné sur la HIPAA, la gouvernance de la maison mère de Toronto offrant une contrepartie contractante nord-américaine, et l'acceptation par Corpshore d'une clause de droit d'audit avec inspection sur site à Bogotá.

La géographie nearshore a pesé de façon indépendante. Un vol d'environ quatre heures depuis le sud-est des États-Unis rendait l'audit physique praticable d'une manière que l'arrangement offshore antérieur du régime ne permettait pas, et le délégué à la protection de la vie privée a depuis mené deux revues sur site.

Quatre-vingt-six conseillers à Bogotá : 66 à dominante anglaise et 20 bilingues espagnol, avec sept chefs d'équipe, trois analystes QA et un responsable conformité dédié rattaché fonctionnellement au délégué à la protection de la vie privée du régime. La couverture s'étend de 08 h 00 à 20 h 00 heure de l'Est des États-Unis du lundi au vendredi avec des horaires élargis le week-end pendant l'adhésion annuelle, montant à 120 conseillers pour l'adhésion. Le travail est réalisé dans une zone physiquement isolée avec application du bureau net, sans appareils personnels et avec journalisation des accès au niveau de la session.

S'attaquer aux contacts répétés, non au temps de file. La vitesse moyenne de réponse était le symptôme ; les contacts répétés en étaient une part substantielle de la cause. La première intervention a ciblé la complétude de la résolution sur le statut des remboursements, retirant de la demande de la file plutôt que d'ajouter de l'offre. Protocole de réponse complète. Les conseillers ont été formés et mesurés sur la fourniture d'une disposition complète, quel est le statut, pourquoi, ce qui se passe ensuite et pour quand, plutôt que de lire un code. La notation qualité a été reconstruite autour de la complétude. La conformité comme discipline opérationnelle. Le responsable conformité dédié mène une revue de contrôle mensuelle, une recertification trimestrielle des accès et un protocole d'incident documenté, produisant le même reporting que les fonctions internes du régime.

La pointe d'adhésion comme événement planifié. La capacité d'adhésion annuelle est planifiée dès juillet, formée en septembre et opérationnelle en octobre, puisée autant que possible dans un vivier de personnes de retour.

Vitesse moyenne de réponse des services aux adhérents

La vitesse moyenne de réponse est tombée de 408 secondes à 60 secondes au mois 12. L'abandon lors de l'adhésion annuelle est passé de plus de 30 % à 6,2 % lors de la première période d'adhésion sous le projet. Le taux de contact répété sur le statut des remboursements est tombé de 37 % à 12 %, ce que le régime identifie comme le principal moteur de l'amélioration de la file. Le régime n'a enregistré aucun constat d'audit lié à la HIPAA à l'encontre de l'opération Corpshore sur deux cycles de revue, et son délégué à la protection de la vie privée a réalisé deux revues sur site.

Le protocole de réponse complète et la grille qualité reconstruite ont été adoptés par les fonctions de service internes restantes du régime. Le modèle opérationnel de conformité est devenu la norme du régime pour toutes les fonctions externalisées. Corpshore Colombia a depuis été mandatée pour la ligne de services aux prestataires du régime.